نموذج كتابة التصريح بضياع 

الحمد لله وحده 

ابركان في 26/05/2015 

أنــــا الموقــع أسفلـــه،

     السيد الاسم العائلي والشخصي واسم الاب ، الجنسية ( مثلا مغربي الجنسية )، المزداد بتاريخ 1973/09/25 ، تاجر المهنة، الحامل لبطاقة التعريف الوطنية او جواز السفر رقم .......، الساكن عنوان إقامته .

 

     بالحضــــور: أشهد أصرح بأن البطاقة الرمادية او الهوية أو غير ذلك من الوثائق قد ضاعت مني في ظروف وأماكن أجهلها ، وألتزم إن عثرت عليها فإنني أتحمل جميع المسؤولية أمام القضاء .

وحرر هذا التصريح للادلاء به عند الحاجة 

ابركان في 26/05/2015 

الإمضــــاء :

الاسم العائلي والشخصي للمصرح مع وضع توقيعه